Група 3 Б л/с. Лекція. Викладач Гладкий О.А. Предмет "Інфектологія" Лекція №10 Тема: Дифтерія. Дата 23 листопада 2021р.

 

ЛИСИЧАНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ФАХОВИЙ КОЛЕДЖ

Група 3 Б л/с.  Лекція.

Викладач  Гладкий О.А.

 Предмет "Інфектологія" 

Лекція №10 Тема: Дифтерія.

Дата   23 листопада 2021р.

 

Матеріали за посиланням: https://docs.google.com/document/d/1L5TGxm4vsp4I8gjVDN2b43pysbQ5UYad/edit?usp=sharing&ouid=115928220445394045857&rtpof=true&sd=true

 

ТЕМА №10. Дифтерія.

Дифтерія.

 Визначення хвороби, актуальність.

 Етіологія.

 Епідеміологія.

Патогенез.

 Класифікація дифтерії.

Перебіг хвороби, симптоматика різних форм.

 Диференціальна діагностика дифтерії. 

Дифтерійний круп.

Невідкладна допомога.

Ускладнення.

Специфічна діагностика.

Лікування.

 Необхідність госпіталізації.

Значення режиму.

Специфічне лікування.

Патогенетичне лікування.

 Правила виписування зі стаціонару.

Диспансеризація.

 Профілактика і протиепідемічні заходи.

ДИФТЕРІЯ

Дифтерія (diphtheria) – гостра інфекційна хвороба, що спричинюється дифтерійною паличкою. Характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок ротоглотки, носа, гортані та токсичним ураженням серцево-судинної, нервової систем і нирок.

Етіологія. Збудником є коринебактерія дифтерії (Corine bacterium diphtheriae). Дифтерійні палички грампозитивні, нерухомі, спор не утворюють. Розрізняють три типи збудника – гравіс, мітіс, інтермедіус. Захворювання спричинюють токсигенні штами, які в процесі життєдіяльності виділяють екзотоксин.

Збудник стійкий у довкіллі, але швидко гине під впливом сонячного світла, дезінфекційних розчинів, кип’ятіння.

Епідеміологія. Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент або здоровий носій токсигенних штамів коринебактерії. Збудник передається переважно крапельним шляхом, який веде до розвитку дифтерії ротоглотки. Зрідка факторами передачі є забруднені руки, побутові речі, білизна. У цих випадках можуть виникати форми хвороби з локалізацією патологічного процесу поза органами дихання. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають вроджений пасивний імунітет. Після хвороби імунітет нестійкий.

Патогенез. У місці проникнення збудника (слизова оболонка ротової частини глотки та інших органів) розвивається фібринозне запалення з утворенням плівок. Дифтерійний екзотоксин спричинює загальну інтоксикацію з ураженням міокарда, периферичної та вегетативної нервової систем, нирок, надниркових залоз. Наявність плівок у гортані, набряк слизових оболонок можуть призвести до асфіксії.

Клінічні прояви. Інкубаційний період триває від 2 до 10 діб. Клінічні прояви дифтерії різноманітні. За локалізацією ураження розрізняють дифтерію ротоглотки (піднебінних мигдаликів), носа, гортані і трахеї, а також інших локалізацій (ран, пупка, очей, статевих органів). Найчастіше (у 98 % хворих) реєструється дифтерія ротоглотки. Вона буває локалізованою (катаральною, острівцевою, плівчастою), поширеною (плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія ротоглотки і носа, ротоглотки і гортані) та гіпертоксичною. За тяжкістю розрізняють легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг.

До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення температури тіла, загальної слабості, нездужання, болю голови, незначного болю в горлі. При огляді виявляють помірну гіперемію слизової оболонки мигдаликів і піднебінних дужок, часом із синюшним відтінком. Піднебінні мигдалики збільшені, рельєф їх згладжений за рахунок вираженого набряку, на поверхні поза лакунами відзначаються суцільні щільні білуваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти. Вони часто поширюються на піднебінні дужки, язичок, м’яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому підлегла слизова оболонка кровоточить. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.

Катаральна і острівцева форми дифтерії ротоглотки характеризуються легким перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка навколо піднебінних мигдаликів і самі мигдалики гіперемійовані та набряклі. При острівцевій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагностика цих форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспрямованому бактеріологічному обстеженні.

Тяжкі форми дифтерії ротоглотки можуть розвинутись із локалізованої або поширеної форми у хворих, які не отримували лікування, але найчастіше вони виникають відразу. Для цих формхарактерний бурхливий початок з підвищенням температури тіла до 39-40 °С, вираженою загальною інтоксикацією (слабість, адинамія, повторне блювання, нерідко біль у животі). У ротоглотці – картина плівчастої дифтерії. З рота відчувається специфічний солодко-гнильний запах. Відзначається виражений набряк підшкірної клітковини шиї (мал. 15, вкл.): однобічний (навколо регіонарних лімфовузлів, згладжування шийної складки) або з обох боків, поширюється до середини шиї, ключиці і навіть спускається нижче. Набряк підшкірної клітковини пухкий, неболючий, без гіперемії шкіри. Привертають увагу блідість обличчя і ціаноз губ. Пульс частий, артеріальний тиск крові знижений.

При гіпертоксичній формі виникають розлади свідомості та корчі.

Дифтерія носа перебігає зі слабовираженою інтоксикацією, сукровичними виділеннями з носа (найчастіше однобічними), мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці носа можуть бути фібринові плівки та ерозії. Можливі носові кровотечі.

Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з ротоглотки чи носа. У перші 1-2 дні відзначається “гавкаючий кашель”, сиплий голос, слабка інтоксикація із субфебрилітетом. На цьому тлі з’являються ознаки дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати.

 Виділяють 3 ступені стенозугортані:

 І – катаральний, характеризується утрудненим вдохом, втягуванням  міжреберних проміжків, грубим “гавкаючим кашлем” (триває 2-4 доби), сиплим голосом;

II – стенозуючий – шумним диханням з подовженим вдохом, який чути на відстані, участю в диханні допоміжних м’язів, афонією;

 III – асфіктичний – супроводжується зростаючою кисневою недостатністю, неспокоєм, що змінюється на сонливість, ціанозом, холодним потом, корчами.

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.

Ускладнення при дифтерії дуже небезпечні. Деякі з них можуть призвести до смерті хворого чи спричинити стійку втрату працездатності (інвалідність).

За часом виникнення вони поділяються на ранні, що виникають з перших днів хвороби (на 2-5-у доби), і пізні, що з’являються на 2-4-му тижні.

Найчастіше трапляються міокардити – ранні й пізні. Вони супроводжуються наростанням блідості шкіри, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму, зниження артеріального тиску, зміни на ЕКГ. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть.

 Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.

Часто виникають неврологічні порушення. Внаслідок цьогох ворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м’якого піднебіння, порушення зору, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-5-му тижні) з’являються полірадикулоневрити (периферичні в’ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення.

Можуть розвинутись паралічі м’язів шиї і тулуба, зокрема ковтальних, міжреберних м’язів і діафрагми. Часто в’ялі паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму – неможливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м’язів. Процес одужання повільний.

Токсичний нефроз буває різної тяжкості – від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і розвитку гострої ниркової недостатності.

Застереження! При наявності ускладнень стан хворого може погіршати раптово, без чітких провісників. Тому хворі потребують пильної уваги з боку медичного персоналу.

Лабораторна діагностика.

Для підтвердження діагнозу застосовують такі методи:

- бактеріологічний (основний). Виділення зі слизової оболонки піднебінних мигдаликів, носа чи інших уражених ділянок коринебактерії дифтерії, незалежно від її токсигенності;

Правила забору і відправки матеріалу

Матеріал для дослідження зі слизової оболонки піднебінних мигдаликів забирають на краю нальоту, до призначення етіотропних препаратів, не раніше як через 2 год після їди чи пиття.

Використовують спеціальний стерильний ватний тампон, що закріплений на кінці дерев’яної палички чи дротяної петлі і зберігається в стерильній пробірці. Слід пам’ятати, що не можна торкатись тампоном до слизової оболонки щоки чи язика, зовнішньої поверхні пробірки. З носа матеріал забирають одним тампоном, круговими рухами вводячи його спочатку в один носовий хід, а потім в інший.

Матеріал слід доставляти в лабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матерізал необхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину.

Забір матеріалу роблять 3 дні поспіль.

Одночасно висівають матеріал на згорнуту сироватку або телуритовий кров’яний агар для виділення чистої культури і визначення її токсигенності. Результати одержують через 48-96 год;

- бактеріоскопічний (орієнтовний). Матеріал з ротоглотки наносять на предметне скло і в закритій чашці Петрі негайно відправляють у бактеріологічну лабораторію. При мікроскопії фарбованого за Нейсером препарату можна виявити дифтерійні палички, для яких типовими є попарне розташування у вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях;

- серологічний. Визначають антитоксин й антибактерійні антитіла (аглютиніни) у крові, взятій до введення протидифтерійної сироватки. Для виявлення аглютинінів здебільшого використовують РНГА. Наявність дифтерійного токсину і його кількість можна виявити за допомогою імуноферментного методу.

Догляд і лікування хворих. Хворого на дифтерію необхідно негайно госпіталізувати в інфекційне відділення в окрему палату чи бокс, при тяжкому стані хворого, явищах стенозу – у палату інтенсивної терапії. У палаті повинні бути централізована подача кисню, набір інструментів для трахеостомії. Медичний персонал працює в спеціально виділених халатах, шапочках, масках.

Хворий повинен дотримуватись ліжкового режиму: при локалізованих формах – 10 днів, при тяжкому перебігу – не менш ніж 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.

Хворому на дифтерійний круп важливо створити комфортну обстановку, яка б виключала негативні емоції, що можуть сприяти посиленню стенозу.

Основний метод лікування полягає у введенні специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації за методом Безредки.

Методика введення протидифтерійної сироватки

Перед першим застосуванням сироватки обов’язково проводять пробу для визначення чутливості до чужорідного білка.

Для цього 0,1 мл розведеної сироватки 1:100 (мала ампула з маркуванням червоним кольором) вводять внутрішньошкірно в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя. Через 20 хв за відсутності місцевої реакції (діаметр папули і/чи почервоніння

не перевищує 1 см) 0,1 мл нерозведеної сироватки (велика ампула із маркуванням синім кольором) вводять підшкірно в середню третину зовнішньої поверхні плеча. Через 30-60 хв за відсутності місцевої (діаметр папули і/чи почервоніння не перевищує 1 см) та загальної анафілактичної реакції вводять призначену дозу сироватки внутрішньом’язово. Сироватку перед застосуванням підігрівають на водяній бані до температури 35-37 °С. Максимальний об’єм сироватки, яку вводять в одне місце, не повинен перевищувати 10 мл.

При легкому перебігу хвороби вводять 30 000-50 000 МО сироватки, при середньотяжкому – 50 000-80 000 МО, тяжкому – 80 000-120 000 МО. При тяжкому перебігу дифтерії сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази більші за разові. Перед повторним введенням сироватки пробу не проводять.

Одночасно призначають антибіотики (еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини), дезінтоксикаційні середники, комплекс вітамінів. Внутрішньовенні інфузії необхідно проводити повільно крапельно, щоб запобігти зайвому навантаженню на серцево-судинну систему. При тяжкому перебігу дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін.

Застереження! Медична сестра повинна пам’ятати, що у хворого з міокардитом, дифтерією гортані, поліневритом стан може різко погіршитись без передвісників.

При появі перших ознак крупу невідкладну допомогу слід надати ще на догоспітальному етапі. Показані: тепле пиття, інгаляції з протинабряковою сумішшю, лужні або парові, гірчичники; заспокійливі засоби – 1-3 % розчин натрію або калію броміду всередину; бронхолітичні засоби – еуфілін; сечогінні препарати – фуросемід, лазикс; інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять глюкокортикоїди (1-2 мг на 1 кг ваги), літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов’язково починають введення антибіотиків.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із ротоглотки і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом після відміни антибактерійних середників. Осіб з декретованих контингентів допускают до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом.

Диспансеризація. Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільнити від занять фізичною культурою і тяжкої фізичної праці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічем, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.

Профілактичні заходи. Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям і далі дорослим через кожні 10 років.

Планову профілактику проводять згідно з календарем профілактичних щеплень.

Імунізації підлягають усі особи, які не мають протипоказань. Вакцинацію дітям проводять АКДП-вакциною у віці 3 міс. триразово з інтервалами в 30 днів. Першу ревакцинацію проводять одноразово у 18 міс., другу – АДП-анатоксином у 6 років, третю – в 11 років, наступні – в 14 і 18 років.

Першу планову ревакцинацію дорослих за віком та епідпоказаннями, що раніше були щеплені, здійснюють АД-М-анатоксином через 5 років після останнього щеплення. Подальші планові ревакцинації дорослих проводять АДП-М-анатоксином з інтервалом

10 років.

В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв. У всіх хворих на ангіну обов’язково беруть мазки з ротоглотки і носа на наявність дифтерійної палички. Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й з підозрою на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію.

У санепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають роз’єднанню. У дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують.

В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип’ятіння або пароформалінові камери.

Обов’язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають усі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо, а також з явищами стенозуючого ларинготрахеїту.

Запитання для самоконтролю

1. Назвіть типи та різновиди дифтерійних паличок.

2. Джерело збудника та його основні фактори передачі.

3. Яке запалення розвивається у слизовій оболонці?

4. Назвіть основні клінічні форми дифтерії.

5. Основні клінічні прояви дифтерії ротоглотки.

6. Які клінічні ознаки має дифтерійний круп?

7. Які ускладнення можуть виникнути у хворого на дифтерію?

8. Перерахуйте методи діагностики дифтерії.

9. Як забирають матеріали від хворого для бактеріологічного дослідження?

10. Особливості догляду медичної сестри за хворим.

11. У чому полягає специфічне лікування?

12. Планова імунізація населення проти дифтерії.

13. Робота в епідемічному осередку.

Ситуаційні задачі

1.  Хвора Ж. поступила в інфекційне відділення зі скаргами на гарячку, біль у горлі, виражену загальну слабість, блювання. Температура тіла 39,3 °С, голос гугнявий, шкіра бліда. Виражений набряк підшкірної клітковини до середини шиї. Помірна гіперемія слизової оболонки мигдаликів і піднебінних дужок. Піднебінні мигдалики збільшені, набряклі, вкриті суцільними щільними білуватими з перламутровим відтінком нальотами, що поширюються на дужки і язичок, знімаються з великим зусиллям. Гіпотонія, тахікардія, тони серця приглушені.

 Яке захворювання можна запідозрити?

 Ваші дії?

 

2.                      У лікарню доставлено хворого у тяжкому стані. Голос відсутній, сухий “гавкаючий кашель”, шумне дихання з подовженим видохом, яке чути на відстані. Губи та нігті синюваті. В акті дихання беруть участь додаткові м’язи. Тиждень тому його дитина хворіла на ангіну. Хворому раніше щеплення проти дифтерії не проводились.

Яке захворювання можна запідозрити?

 Ваші дії?

3. З наведеного переліку ускладнень інфекційних хвороб виберіть ті, що можуть виникнути у хворого на дифтерію: міокардит, гнійний менінгіт, гостра печінкова недостатність, полірадикулоневрит, перитоніт, нефроз, сепсис?

Андрейчин. Стор. 242-251

ЛІТЕРАТУРА:

Основна

1.  Інфекційні хвороби / За ред. Тітова М.Б.- К.; Вища шк., 1995.

2. Чорновіл А.В., Грицько Р.Ю. Клінічне медсестринство в інфектології з елементами епідеміології.-  К.; Здоров’я, 2002

Додаткова

1. Посібник з діагностики, терапії та профілактики інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За Ред. Андрейчин М.А. – К.; Здоров’я, 1994

2. Андрейчин М.А., Копча В.С. Епідеміологія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2000

3. Журнал «Інфекційні хвороби», - Київ

4. Газета «Здоров’я України», - Київ

 Інформаційні ресурси

search.ligazakon.ua/l_doc2.nsf/link

zakon.rada.gov.ua/

oda.ck.ua/?lng=ukr&article

cseswt.od.ua/ua/portal/dn_2011091

univ.uzhgorod.ua/departaments/fp

president.gov.ua/documents/1482

Свої роботи висилати на ел. пошту   gladkiy.aleksandr55@gmail.com 

Термін 1 доба. Доба затримки – ( мінус) 1 бал.

З повагою ваш О.А.